Traslado de enfermos críticos: Protocolos de transporte secundario y primario (página 2)

Traslados que no precisan una activación
inmediata de los sistemas de transporte. En esta circunstancia se
encuentran las siguientes situaciones de traslado:

Enfermos en situación clínica estable, que
se trasladan a otros centros para proseguir un tratamiento o para
realizarse una prueba diagnóstica programada.

Enfermos en cualquier situación clínica
que no precisan estudio o tratamiento especializado en el centro
emisor, y que se trasladan a otros centros, o a sus hospitales de
referencia para continuar tratamiento.

Enfermos en cualquier situación clínica
que se trasladan a otros centros por razones sociales y
familiares (procedencia geográfica).

1.3. Según el medio de
transporte

1.3.1. Terrestre

Ambulancia.

1.3.2. Aéreo

Helicóptero o avión sanitario.

1.3.3. Marítimo

Embarcación rápida, barco
hospital.

1.4. Según el equipamiento y la
medicalización del transporte

1.4.1. Ambulancias no asistenciales

Aquellas destinadas al transporte de enfermos en
camillas sin necesidad de acondicionamiento o dotación
especial para la asistencia en ruta.

Personal: conductor con ayudante si así lo
precisa por el servicio a prestar.

Equipamiento sanitario: oxigenoterapia, sistemas para
suspensión de soluciones de perfusión intravenosa,
sistemas de ventilación manual y de aspiración de
secreciones y material de primeros auxilios.

1.4.2. Ambulancias
asistenciales

Aquellas acondicionadas para permitir
asistencia técnico- sanitaria en ruta.

Sin personal facultativo o
medicalizada:

– Personal: conductor y al menos otra persona con
formación adecuada para prestar soporte vital
básico.

– Equipamiento sanitario: el dispuesto
según Real Decreto 619/1998 de 17 de
abril.

– Asistencia: permite ofrecer al enfermo cuidados de
soporte vital básico y de enfermería que
pueden incluir:

· Mantenimiento básico de vía
aérea (cánula de Guedel, postura, aspiración
de secreciones).

· Vigilancia y toma de constantes
vitales.

· Sueroterapia con o sin bombas de
perfusión.

· Medicación.

· Vigilancia de mantenimiento de oxigenoterapia,
inmovilizaciones, vendajes, sondajes y
catéteres, drenajes, postura, nivel de
conciencia.

Con personal facultativo o
UVI-Móvil:

– Personal:

· Médico: con experiencia en
traslado de 20 enfermo
críticos

· Enfermera: con experiencia en
traslado de enfermos críticos

· Conductor: conductor-celador
con experiencia en la conducción de este tipo
de vehículos y en el transporte de enfermos
críticos

– Equipamiento: el dispuesto según
Real Decreto 619/1998 de 17 de abril.

– Asistencia: permite ofrecer en ruta
cuidados al enfermo crítico.

1.5. Según el objeto del
transporte

1.5.1. Primario

Es el que se realiza desde el lugar donde
se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el
hospital.

1.5.2. Secundario

Es el que se realiza desde un centro
sanitario a otro. Según el destino del enfermo, pueden
distinguirse:

Traslados al hospital de referencia para
diagnóstico o tratamiento de patologías por
especialidades de las que carece habitual o circunstancialmente
el centro emisor.

Traslados a hospitales concertados u otros centros del
mismo hospital para continuar tratamiento

Traslados a hospitales que remitieron al enfermo al
centro emisor para estudio o tratamiento, una vez finalizados los
mismos.

Traslados a hospitales del área geográfica
de procedencia del enfermo o sus familiares.

1.5.3.Terciario

El que se lleva a cabo dentro del propio centro
hospitalario.

2.
Organización general, actuación con el enfermo y
procedimiento del traslado

Desde el momento de la indicación hasta el
regreso, el transporte sanitario secundario, puede dividirse en
una serie de fases teóricamente sucesivas, pero en muchas
ocasiones solapadas o simultáneas.

2.1. Indicación del traslado

Las indicaciones de traslado es uno de los puntos
cruciales en el desarrollo del transporte. Asimismo, las
indicaciones de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, son motivo de controversia en el manejo de
cualquier tipo de enfermo y por tanto, aún más
cuando se implican el riesgo y los inconvenientes de un
transporte sanitario. Como norma general, es conveniente tener en
cuenta los siguientes aspectos.

2.1.1 Criterio general

Las indicaciones del traslado para cada tipo de
patología deben estar cláramente especificadas en
cada centro hospitalario, de forma consensuada con los
centros habitualmente receptores. En su
elaboración deben participar:

Los especialistas del área
correspondiente a cada patología en los centros emisor y
receptor.

Los médicos encargados del
transporte sanitario en el hospital emisor.

2.1.2. Responsabilidad del traslado

La decisión concreta de traslado la debe tomar el
médico responsable de la asistencia al enfermo.
Dependiendo del servicio al cual esté adscrito el enfermo,
el responsable podrá ser un médico especialista, o
un médico de urgencias, que podrá estar auxiliado
por el primero, en casos concretos de difícil
estimación. La responsabilidad de la indicación
incluye:

Evaluación inicial del
enfermo.

Estabilización en el área
más apropiada (Área de reanimación,
Observación, UCI o Planta). Consentimiento informado del
enfermo o familiares. Contacto previo o simultáneo con el
centro receptor.

Elección del medio de transporte.
Activación del transporte.

Informe clínico y de propuesta de
traslado. Información al personal sanitario encargado del
transporte.

2.1.3. Resolución de conflictos

En caso de dudas o conflictos sobre la indicación
del traslado o el medio de transporte a utilizar, ésta
será resuelta en orden jerárquico por el Servicio
de Cuidados Críticos y Urgencias, siempre teniendo en
cuenta los protocolos específicos para cada
patología.

2.2 Estabilización: acciones con
el enfermo

Es la fase previa al propio traslado, y es de gran
importancia para la seguridad del enfermo durante el transporte y
para su pronóstico posterior. Su realización
corresponde al médico responsable del enfermo. En
los enfermos del Área de Urgencias suele realizarse de
manera simultánea con la fase de
indicación.

2.2.1 Evaluación del enfermo

2.2.2 Resucitación inicial

2.2.3 Orientación
diagnóstica

Se deberá priorizar las necesidades de completar
el balance lesional y las pruebas complementarias en
función de la demanda terapéutica del
enfermo.

2.2.4 Actuación terapéutica
inicial

En función del diagnóstico
sindrómico o etiológico realizado hasta el momento.
El lugar donde se deben desarrollar estas medidas debe ser aquel
que mejor garantice la estabilidad del enfermo, y puede incluir
la sala de reanimación, observación de urgencias,
UCI o quirófano si es preciso. Es importante
no olvidar que la presencia de una indicación de traslado
no tiene porqué ser una prioridad absoluta, sino que se
debe ponderar en función de las necesidades
terapéuticas del enfermo.

Se garantizará al máximo la estabilidad
previa del enfermo antes de su transferencia. Se considera
estabilizado aquel en que todos los procedimientos de soporte
vital se han puesto en marcha antes de iniciar la transferencia,
minimizando los riesgos de deterioro de funciones respiratoria,
hemodinámica y neurológica.

2.3 Procedimiento

Los traslados se ajustarán a las normas del
Protocolo consensuado y aprobado en el centro, donde
deberá existir, protocolizada, una cascada de alerta para
la puesta en marcha de los traslados.

La elección del medio de traslado será
realizada inicialmente por el médico responsable de la
asistencia del enfermo, respetando los protocolos
específicos.

2.3.1 Contacto con el Centro receptor.

2.3.2 Elección y Activación del medio
de transporte.

2.3.3 Previsión de necesidades

Considerar las necesidades de monitorización e
intervención durante el traslado, anticipando aquellas
medidas terapéuticas (intubación, sedación,
drenajes, sondas, inmovilizaciones…) que puedan
necesitarse y comprometer al enfermo durante el
traslado.

2.3.4 Documentación a aportar

Informe clínico y de propuesta de traslado,
incluyendo todas las pruebas complementarias
necesarias.

2.3.5 Transferencia del enfermo

Es la fase del transporte propiamente dicho y en ella se
ha de garantizar la estabilidad del enfermo, intentando evitar
complicaciones. No es el momento de realizar nuevas maniobras
diagnósticas, y las necesidades terapéuticas deben
reducirse al mínimo posible, con una correcta
estabilización previa. En los traslados en
UVI-Móvil, es importante llevar un registro escrito
(preferiblemente en formulario preformado) de las incidencias y
maniobras terapéuticas realizadas durante la
estabilización y transferencia.

2.3.6 Recepción del enfermo

Tiene lugar en el Centro de destino, y si se trata de un
transporte medicalizado habrá de cumplir los siguientes
requisitos:

Mantener la estabilidad del enfermo.

Transferencia de información clínica al
médico receptor acerca de los diagnósticos
principal y secundarios del enfermo así como de los
problemas presentados y las maniobras
terapéuticas realizadas durante la fase de
estabilización y transferencia.

Responsabilizar al médico receptor del enfermo,
obteniendo la correspondiente firma de la entrega del
mismo.

2.3.7 Traslado en UVI-Móvil

En el caso de que el enfermo requiera transporte en UVI-
Móvil, el médico encargado de traslado:

Exigirá que se cumpla el Protocolo.

Recabará toda la información necesaria
sobre la situación clínica del enfermo, las
indicaciones de traslado y el centro de destino.

Será el responsable del enfermo una vez iniciada
la transferencia.

Realizará la Historia del traslado así
como de las incidencias.

2.3.8 Finalización del traslado

Cuando se trate de ambulancias asistenciales, una vez
entregado el enfermo en el centro de destino, se realizará
un listado completo del material utilizado de farmacia y fungible
y comprobación de niveles de gases medicinales y
baterías, mientras se regresa al Hospital de origen.
Llegado a éste, se procederá a finalizar las tareas
de mantenimiento y revisión rutinarias del vehículo
(reposición de carburante y revisión),
reposición de material, niveles de gases y baterías
de los equipos de electromedicina así como a la limpieza
interior del vehículo.

Se articularán los mecanismos necesarios de
control y mantenimiento del vehículo y de su material con
hojas protocolizadas de revisión específicamente
diseñadas al efecto, para mantener en perfecto estado y
disponibilidad los equipos.

3. Motivos de
traslado

Como norma general, no deben enviarse enfermos sin la
seguridad de que van a ser aceptados en el centro receptor, ni
para "consultas", salvo excepciones.

3.1. Motivos generales

3.1.1. Por carencia de recursos

Enfermos con patología que precisan
de técnicas diagnósticas o terapéuticas de
las que se carece habitual o circunstancialmente en el centro
emisor. Enfermos con patología que precisa
evaluación y tratamiento de una especialidad de la que no
se dispone habitual o circunstancialmente en el centro
emisor.

3.1.2. Para continuación de
tratamiento en otros centros

Enfermos que presentan una patología
crónica o crónica agudizada, que no necesita
evaluación diagnóstica específica o
tratamiento especializado en el centro emisor y son enviados para
continuar tratamiento en centros concertados.

Enfermos en situación clínica basal
precaria que presentan un cuadro agudo intercurrente y son
enviados para continuar tratamiento a otros centros
concertados.

3.1.3. Para el establecimiento de diagnóstico
clínico

Enfermos trasladados al centro emisor desde otro
hospital para evaluación o tratamiento, y que se devuelven
a su centro hospitalario de origen una vez completado el
procedimiento diagnóstico- terapéutico para el que
fueron remitidos.

3.1.4. Por razones sociofamiliares

Enfermos que solicitan ser trasladados a otro centro por
razones sociofamiliares o geográficas.

3.2. Elección del medio de
transporte

3.2.1. Ambulancia no asistencial

Está indicada para el traslado de enfermos que no
presentan riesgo vital durante el transporte ni necesidad de
asistencia sanitaria en ruta.

3.2.2. Ambulancia asistencial
medicalizable

Dotada de personal de enfermería. Está
indicada para traslado de enfermos estables que no presentan
riesgo vital durante el transporte pero pueden necesitar
atención continuada de enfermería.

3.2.3. Ambulancia asistencial
medicalizada o UVI-Móvil

Dotada de personal facultativo y de
enfermería. Está indicada en enfermos
en situación inestable o que presentan riesgo vital grave
potencial o actual durante su traslado.

Salvo criterio específico para
patologías concretas, este riesgo vital puede
definirse si el enfermo presenta una o más de las
siguientes circunstancias clínicas:

Alteración del nivel de
conciencia:

– Escala de Glasgow < 14
puntos.

– Agitación psicomotriz o necesidad
de sedación intensa.

– Crisis epilépticas repetidas ( dos
o más).

Deterioro neurológico inminente o
progresivo:

– Progresión de déficit
previamente instaurado.

– Efecto masa, hidrocefalia aguda,
hipertensión endocraneal, compresión
medular.

Insuficiencia respiratoria
grave:

– Necesidad de FiO2 > 0,5 para
mantener Saturación O2 > 90%.

– Necesidad de vía aérea
artificial.

– Ventilación mecánica
invasiva o no invasiva.

Insuficiencia cardiaca:

– Fallo ventricular izquierdo Grado III
– IV de la 30 NYHA.

Inestabilidad
hemodinámica:

– Perfusión continua de
catecolaminas o fluidos para mantener perfusión
periférica.

– Perfusión continua de
hipotensores.

– Lesiones susceptibles de generar
inestabilidad, como son lesiones sangrantes,
lesión de víscera maciza (hígado, bazo) o
lesiones de vasos no compresibles.

Arritmias potencialmente
letales:

– Bloqueo AV avanzado.

– TV sostenida.

– TSV con afectación
hemodinámica.

– MP transitorio.

Riesgo de muerte súbita:

– Cardiopatía isquémica
aguda.

– TEP.

– Valvulopatías
críticas.

– Disección aórtica
aguda.

3.2.4. Helicóptero medicalizado

Para traslados de emergencia cuando la distancia entre
el Centro emisor y el receptor implique que la duración
del traslado por tierra tenga una duración superior a 90
minutos o en aquellas circunstancias en las que la
UVI-Móvil no esté disponible (simultaneidad de
traslados, traslados múltiples,
avería). Debe tenerse en cuenta que el tiempo
atmosférico lo permita y que debe haber luz del
día.

3.3. Consideraciones generales sobre el
traslado de enfermos a centros de referencia

Tras sentar la indicación del
traslado al centro de referencia, debemos considerar siempre los
siguientes puntos:

El Hospital de referencia tiene la obligación de
atender a los enfermos que proceden de su área de
cobertura en aquellas especialidades de las que se carezca en el
Centro emisor, sin ningún tipo de salvaguarda.

En casos de indicación de traslado urgente con
necesidad de concertación de cama y sin posibilidades de
admisión en el centro de referencia habitual, es
obligación del médico responsable dirigirse a aquel
otro Centro que pueda hacerse cargo de la atención del
enfermo.

Siempre que se traslade a un enfermo, deberá
acompañarse de un informe clínico apropiado y de
toda la iconografía precisa.

Nunca se deben olvidar las repercusiones
socioeconómicas y familiares que conlleva un traslado para
todo enfermo y sus allegados.

4. Indicaciones
de traslado de enfermos por patologías y
especialidades

4.1. Cardiología

4.1.1. Enfermos candidatos a estudio
coronariográfico

Traslado de emergencia si: Exceptuando las
cardiopatías cianosantes en el niño subsidiarias de
Rashkind, sólo el IAM con indicación de
reperfusión y con contraindicación para la
fibrinolisis puede considerarse como traslado de emergencia. En
la práctica, todos los traslados requieren
concertación previa con el Hemodinamista o la UCI del
Hospital correspondiente.

Traslado urgente sí: En
función de la patología y la disponibilidad de
camas.

Transporte en UVI-Móvil si:
Angina inestable con actividad en las 48 horas previas,
insuficiencia cardíaca grados III-IV de la NYHA, necesidad
de ventilación mecánica, necesidad de drogas
vasoactivas, arritmias potencialmente letales, MP transitorio.
Valorar la necesidad en exploraciones de "ida y
vuelta".

No trasladar en estas situaciones: Cama
no concertada. Enfermo moribundo sin indicación de
estudio. Falta de consentimiento del enfermo o familiares para el
estudio coronariográfico. Negativa del enfermo al
traslado.

Actuaciones previas al traslado:
Habrá de asegurarse en lo posible una estabilidad
hemodinámica y respiratoria antes de iniciar el traslado.
En el IAM en shock cardiogénico con
contraindicación para la fibrinolisis valorar la
colocación de un balón de contrapulsación
aórtico. Concertar cama.

4.1.2. Enfermos candidatos a
electroestimulación cardíaca

Aquellos pacientes con patologías que precisen
electroestimulación cardíaca (ver Apéndice
I) serán trasladados siempre, previo contacto con el
centro de referencia.

Traslado de emergencia si: Bradiarritmia
grave sintomática. En la práctica, todos los
traslados deben ser concertados con el Hospital
receptor.

Traslado urgente si: Bradiarritmia con
repercusión hemodinámica moderada o
controlable.

Transporte en UVI-Móvil si:
Necesidad de electroestimulación transcutánea o
marcapasos transitorio, perfusión de catecolaminas o
antiarrítmicos, angina inestable o IAM, insuficiencia
cardíaca, necesidad de ventilación
mecánica.

No trasladar en estas situaciones:
Intoxicación por antiarrítmicos potencialmente
tratable. enfermo moribundo sin indicación de estudio.
Falta de consentimiento del enfermo o familiares para la
electroestimulación cardiaca. Negativa del enfermo al
traslado. Valorar la situación biológica del
enfermo en ancianos con bradiarritmias. (Ver grupo de
Indicaciones Nivel III en Apéndice I).

Actuaciones previas al traslado:
Habrá de asegurarse en lo posible una estabilidad
hemodinámica y respiratoria antes de iniciar el traslado.
Perfusión de catecolaminas (isoproterenol, dopamina),
antiarrítmicos o marcapasos transcutáneo si son
precisos. Corregir trastornos metabólicos. Concertar
cama.

4.1.3. Enfermos candidatos a estudio
electrofisiológico cardíaco

Enfermos con taquiarritmias supraventriculares conocidas
que aceptan EEF.

Enfermos con taquiarritmias ventriculares conocidas que
aceptan EEF.

Enfermos en estudio por síncopes en los que se
plantea un EEF diagnóstico por sospecha de
arritmias.

Traslado de emergencia si: El EEF no
constituye una alternativa de emergencia ante
taqui-bradiarritmias por lo que no existen indicaciones de
traslado en este nivel.

Traslado urgente si: Arritmia con
repercusión hemodinámica no controlable con
tratamiento convencional. En la práctica, todo EEF
requiere concertación previa con el Centro
receptor.

Transporte en UVI-Móvil si:
Necesidad de electroestimulación transcutánea o
marcapasos transitorio, perfusión de catecolaminas o
antiarrítmicos, angina inestable, insuficiencia
cardíaca, o necesidad de ventilación
mecánica.

No trasladar en estas situaciones:
Intoxicación por antiarrítmicos potencialmente
tratable. Enfermo moribundo sin indicación de estudio.
Falta de consentimiento del enfermo o familiares para el EEF.
Negativa del enfermo al traslado. (Ver grupo de Indicaciones
Nivel III en Apéndice I).

Actuaciones previas al traslado:
Habrá de asegurarse en lo posible una estabilidad
hemodinámica y respiratoria antes de iniciar el traslado.
Perfusión de catecolaminas, antiarrítmicos si son
precisos. Corregir trastornos metabólicos. Concertar
cama.

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